Przyszłość Badań Klinicznych - subiektywne spojrzenie (grudzień 2017)

Data: 2017-12-26

Jak było „kiedyś” ?

Papierowe CRFy i faks, jako główne źródło komunikacji (rok 2000), chociaż nie :

Jak było kiedyś ?

Elektroniczne CRFy i maile, jako główne źródło komunikacji (2010).

A jak jest teraz ?

Teraz pod pojęciem CRA (Clinical Research Associate) nie kryje się wcale osoba, której zadaniem jest przeprowadzić SDV (Source Data Verification), czy policzyć leki (IMP Accountability) albo upewnić się, że dobrze zaraportowano działanie niepożądane.

W tej chwili praca w „Clinical Operation” to coraz częściej – zarządzanie procesami, to wyciąganie wniosków, na podstawie małej cząstki danych. To czasy, w których każdy problem musi być przeanalizowany pod kątem – jak do tego doszło (RCA) oraz jak to naprawić i temu zapobiec w przyszłości (CAPA). SDV coraz częściej „robi się samo”, a autoquery to nie tylko komunikaty, gdy zakres wartości wykracza poza normę. Teraz to coraz bardziej skomplikowane algorytmy, które w czasie rzeczywistym analizują dane i podpowiadają co mogło pójść nie tak. Business Intelligence (BI), a nawet Artificial Intelligence (AI) w badaniach klinicznych to w zasadzie teraźniejszość- to kwestia nie lat, a miesięcy gdy przed wizytą CRA czy PM otrzyma raport informujący go, że w danym ośrodku dane wykraczają poza „statystyczny” ośrodek w badaniu, gdzie pacjenci są zbyt podobni, a gdzie wartości stają się mało prawdopodobne. Częstotliwość wizyt będzie określał komputer na podstawie algorytmów.

Rolą CRA nie jest tylko znać treść protokołu i podstaw GCP, rolą jest być elastycznym managerem, który zbada i zmodyfikuje procesy w Ośrodku, potrafi zarządzać zespołem w Ośrodku, potrafi zdalnie rozwiązać problemy, które zwyczajowo zajmowały godziny spotkań. To osoba, której naturalnym środowiskiem jest komputer wykorzystujący najnowsze technologie, nie tylko podstawowy pakiet MS Office. Ilu doświadczonych monitorów urodzonych w latach 70-tych czy początku 80-tych jest w stanie się do tego dostosować ? Ilu managerów (średniego szczebla) poradzi sobie z nowym Światem badań klinicznych ? W końcu ilu z tych managerów będzie w stanie pracować (motywować, szkolić, rozumieć) nowe pokolenie („Millennials”) , które rozpoczyna pracę w branży ?

Praca CRA to już nie tylko SDV. To także korzystanie z narzędzi do feasibility, negocjacji kontraktów, przygotowywania dokumentów do rejestracji badań, to także praca związana ze wsparciem rekrutacji czy utrzymania pacjentów w badaniu. Czasy w których największym obciążeniem była cząstkowa czy końcowa analiza danych prawdopodobnie już nie wrócą. Taka analiza coraz częściej będzie przeprowadzana w czasie rzeczywistym.  eICF, eTMF, eISF, eSD umożliwi analizę danych przez komputery.  Analiza „risk assessment” na poziomie określania budżetu będzie wymagała wprowadzania coraz bardziej efektywnych kosztowo rozwiązań. Na pewno nie jest nim częsta, osobista wizyta w ośrodku i SDV 100%. Zdalne treningi, telekonferencje, zlecanie aktywności wymagających specyficznej wiedzy czy doświadczenia to naturalny kierunek w celu oszczędności i przeniesienia ryzyka. Z drugiej strony łączenie (przynajmniej kapitałowe) firm CRO z dostawcami usług (laboratorium centralne, dostawcy rozwiązań IT itp.), sprawia, że najwięksi gracze przejmują coraz większy kawałek „tortu”. Małe CRO starają się konkurować, elastycznością i stosowaniem coraz bardziej odważnych rozwiązań, testując nowe pomysły i motywując dużych na rynku. W ten sposób cała branża nabrała zupełnie innego tempa. Nowe pomysły, nowe rozwiązania pojawiają się niemal codziennie. To musi mieć wpływ na naszą pracę.

Ktoś kiedyś użył określenia „CRA 2.0”, myślę, że samo określenie „CRA” powoli przestaje istnieć. Nie ma na rynku pracy osób aż tak wszechstronnych. Nie da się też w odpowiednio krótkim okresie czasu wyszkolić młodych pracowników w tak wielu aspektach, wykształcenie „około-medyczne” nadal ma dużą wartość na etapie rekrutacji, ale bez dodatkowej wiedzy i doświadczenia związanego z szeroko rozumianym „eŚwiatem” staje się bezużyteczna lub prawie bezużyteczna.  

To napisałem powyżej to truimzy, których każdy w mniejszym lub większym stopniu jest świadom. Ale jak te zmiany odbiją się na Ośrodkach i Badaczach ?

To temat, o którym wiele osób (w tym decyzyjnych) prawdopodobnie boi się myśleć. Jeszcze nie tak dawno wyzwaniem były elektroniczne systemy typu eCRF, platformy dotycząca przesyłania raportów bezpieczeństwa czy „IVRS” za pomocą strony web-owej. Ale jak do nowoczesnych zdalnych procesów dostosują się obecni docenci i profesorowie w wieku 60 lat ? Kto z nich będzie w stanie biegle obsłużyć nowoczesne aplikacje ? Ilu z nich będzie rozwiązywać zdalnie problemy, skoro wielu z nich samodzielnie nawet maili nie sprawdza ? Czy nadal będzie możliwe prowadzić kilkanaście projektów, czy Sponsor równie chętnie będzie wybierał wciąż tych samych „KOL” mając pewność, że nie mają realnie czasu na nadzór ? Jak na to wszystko będą się zapatrywać dyrektorzy publicznych Ośrodków, którzy stają się coraz bardziej świadomi jak wygląda Świat badań klinicznych ?

To zagadnienia na które coraz częściej będziemy zwracać uwagę w nowym 2018 roku. Jak dalej zmieni się nasza branża ?

Dotychczas uwaga skupiała się głównie na przedstawicielach Sponsora, Badaczach i ewentualnie vendorach. Teraz nadszedł czas na Ośrodki i Pacjentów.

Zawsze drażniły mnie artykuły ekspertów, którzy z przekonaniem pisali jak będzie, dlatego poniższy tekst proszę traktować jako moje przypuszczenia, odnośnie definicji : „Site 2.0” jaki będzie funkcjonował w Polsce za nie więcej niż 5 lat.

1) Badacz – wraz z aktualizacją ICH-GCP rola Głównego Badacza rośnie. To tylko pozornie prawda, bo w praktyce to nie rola, a odpowiedzialność PI rośnie. W związku z tym Sponsorzy oceniając ryzyko, będą zmuszeni do coraz dokładniejszej weryfikacji, czy dana osoba kwalifikuje się do prowadzenia badania. O ile oficjalnie tego nie słychać (jeszcze?), to wśród osób z branży coraz częściej słyszy się, że prowadzenie badań przez niektórych znanych Badaczy jest nieporozumieniem. Brak nadzoru, rutyna, brak współpracy, brak komunikacji, opóźnienia we wprowadzaniu danych do CRF, czy wprost słaba jakość danych. Niestety część Badaczy rozpoczynających badania kilkanaście lat temu, owszem posiada dużą pulę pacjentów, ale nie zapewnia tego czego Sponsor powinien zakładać w swoim Risk Assesment, a tym bardziej Monitoring Plan.  Wnioskiem z tych rozmów jest zazwyczaj stwierdzenie, że jeżeli PI nie wyznacza w swoim zespole następców (innych głównych badaczy) w kolejnych projektach, to należy zachować szczególną ostrożność, lub wprost z niego zrezygnować (oczywiście nie jest to temat prosty i nie nastąpi żadna rewolucja, ale stopniowo ta zmiana następuje).

2) Rekrutacja – zgodnie z zaktualizowanym ICH-GCP Sponsor ma obowiązek ocenić potencjał rekrutacyjny Ośrodka – nie jest to nic nowego, ale nowym może być fakt, że w końcu ktoś będzie wyciągał wnioski z realizacji umowy. Niska rekrutacja/brak rekrutacji to ogromne koszty dla Sponsora, ale też i Ośrodka. Wraz z wprowadzeniem elektronicznych rozwiązań dotyczących dokumentacji źródłowej pre-screening stanie się coraz bardziej transparentny. Z dużym prawdopodobieństwem ten parametr będzie musiał być poprawiony bo będzie to w interesie większej liczby podmiotów (sponsor, CRO, vendorzy, Ośrodek itd.), ale też pozycji Polski na liście państw atrakcyjnych dla Sponsorów. Nie jest tajemnica, że część Ośrodków obecnie nie rekrutuje, bo PI się nie dzieli budżetem, bo prowadzi konkurencyjny projekt w tym samym czasie, bo Zespół jest przepracowany. To prawdopodobnie będzie musiało się zmienić.

3) Budżet – „decyzją PI” przygotowywano umowy dwustronne, a w skrajnych przypadkach jeszcze dodatkowe umowy, aby motywować poszczególnych członków Zespołu do realizacji tego, co zostało zawarte w umowie głównej. Pomimo jasnych rekomendacji kodeksu INFARMA transparentność umów daleko odbiegała od tych założeń (mimo iż stroną umowy byli sygnatariusze stowarzyszenia). Wprowadzenie sieci szpitali, świadomość instytucji kontrolujących, świadomość dyrekcji szpitali sprawia, że zbyt niebezpieczne staje się tak liberalne podchodzenie do transparentności. Badania kliniczne to już nie „prywatna sprawa” PI, ale część przychodów, a przede wszystkim kosztów podmiotów leczniczych. Zwiększone koszty realizacji umowy z NFZ zmuszą do optymalizacji kosztów i weryfikacji ile czasu członkowie Zespołów spędzają na realizację swoich podstawowych działań, a ile na aktywności w Badaniu.

4) Forma zatrudnienia: ostatnie doniesienia dotyczące kontroli skarbowej w jednym z Ośrodków sprawiają, że forma wynagrodzenia dzielona na Ośrodek oraz PI+Zespół w zasadzie powinna przestać istnieć. Podmiot leczniczy w którym prowadzony jest eksperyment medyczny (czyli nie jest to usługa medyczna) musi mieć umowę (dodatkową, lub treść umowy głównej musi zawierać taki zapis) z każdym członkiem Zespołu na prowadzenie aktywności  w badaniu/dostępnie do dokumentacji medycznej. O ile Sponsor nie ma wglądu w takie umowy o tyle zostaliśmy ostatnio poproszeni o analizę sytuacji w pewnym Ośrodku i wyniki są „niepokojące”.  Konsekwencje braku uregulowania takich umów mogą okazać się bardzo kosztowne zarówno w przypadku kontroli NFZ jak i US. Temat poruszam dość ogólnie, ale każdy kto ma wyobraźnię i zna sposób funkcjonowania szpitali będzie wiedział gdzie należy wprowadzić zmiany.

5) Zespół – elektroniczna dokumentacja źródłowa (nawet częściowa), zdalne monitoringi, zwiększenie aktywności związanych z pre-screeningiem (w tym zdalnym), zwiększenie świadomości pacjentów, sprawi, że działania Zespołu będą coraz bardziej transparentne. Coraz więcej danych jest generowanych w czasie rzeczywistym, a co za tym idzie, nie da się „dopisać”, „poprawić”, „przepisać”. Coraz częściej procesy z jednej strony ułatwiają i przyspieszają pracę, a drugiej wymagają znacznie większej koncentracji i wydajności od członków Zespołu. Dlatego koordynator znający nowe technologie, wyszkolony z danej dziedziny, elastycznie reagujący na zmiany w procesach czy nieprzewidziane zdarzenia, staje się koniecznością. Wielu doświadczonych lekarzy czy pielęgniarek może sobie z tym nie poradzić. Nie będzie już czasu, ani nawet możliwości, aby CRA stał nad badaczem i tłumaczył jak wprowadzić dane do CRF, szkolenia są (i będą) coraz bardziej „zdalne” i coraz bardziej specyficzne. Celem szkoleń jest zapewnienie i udokumentowanie założeń Risk Assesment i CAPA, a dopiero później upewnienie się, że na pewno Badacz wszystko zrozumiał, każda dodatkowa aktywność Sponsora, to niepotrzebne koszty.

6) Wyposażenie Ośrodka; jak często zdarzało się, że w formularzu FQ Badacz wpisywał, że dysponuje wszystkim, a rzeczywistość okazywała się inna ? To temat, który ostatnio szeroko omawialiśmy na FB – FQ powinien być wypełniany wspólnie z osobą reprezentującą Ośrodek lub przynajmniej autoryzowana przez Ośrodek (zaprzeczeniem tego jest platforma SIP, ale może nastąpi w tej kwestii jakaś zmiana). Wg zaktualizowanego ICH-GCP obowiązkiem Sponsora jest weryfikacja czy Ośrodek takie warunki spełnia, a żaden Badacz (chyba, że jest jednocześnie właścicielem Ośrodka) nie może w swoim imieniu zapewnić, że dysponuje odpowiednim Zespołem (patrz pkt 5 powyżej), czy że urządzenia będą dostępne do realizacji badań (zakup z funduszy, kończący się leasing, zakończenie kontraktowania usług, sprzęt wypożyczony na potrzeby innego projektu, archiwum spełniające aktualne przepisy itd.).

7) Rozporządzenie 536/2014 – bardzo obiecująco wygląda współpraca z nowym ministrem. Założenie, że wraz z wejściem „536/2014” Polska stanie się bardziej atrakcyjna dla Sponsorów i nawet dwukrotnie zwiększy się liczba prowadzonych w Polsce projektów jest realne. Dlatego potrzebujemy możliwie jak najszybciej nowych Ośrodków i nowych Głównych Badaczy. Zwiększonej współpracy z organizacjami pacjentów, oraz Ministerstwem Zdrowia. Jak to realizować – będziemy informować w naszym serwisie, ale już możemy zdradzić: konkurs Liderzy Badań Klinicznych – również dla przedstawicieli Ośrodków, bezpłatna baza Ośrodków prowadzących badania kliniczne, współpraca i wsparcie pacjentów z różnych grup i organizacji, dwa dni spotkań w maju: 24 maja 2018 MDBK, a dzień później konferencja dla Ośrodków prowadzących badania kliniczne, bal dla osób z branży, kolejne Spotkania Integracyjne…

Ile z tych powyższych punktów się sprawdzi, jak szybko będą postępowały zmiany – to zależy od nas wszystkich. Napiszcie jak Wy widzicie zmiany w branży w tym wątku.

Zapraszamy na naszą stronę na FB, zapraszamy do tworzenia kont w serwisie, zapraszamy do kontaktu na info@bkwp.pl wszystkich, którzy mają ochotę zmieniać branżę Badań Klinicznych.