Czy zgodzisz się na udział w badaniu klinicznym np. szczepionki na grypę ?

Data: 2018-08-05

Czy zgodzisz się na udział w badaniu klinicznym np. szczepionki na grypę ?

Ostatnio w ramach swojej pracy odwiedziłem Ośrodek, w którym planowana jest rekrutacja pacjentów do badania klinicznego oceniającego skuteczność szczepionki na grypę.

Być może badanie, pojawi się w naszym serwisie, ale bardziej chciałbym dzisiaj odnieść się do tego przykładu, bo doskonale obrazuje perspektywę pacjentów potencjalnie uczestniczących w badaniach klinicznych i ich potencjalne korzyści.

Jeżeli ktoś wpisze w wyszukiwarkę kombinację słów grypa i badania kliniczne uzyska dziesiątki, jeżeli nie setki wyników na temat tego co wydarzyło się w 2007 roku. Tak, bez wątpienia to jedno z najgorszych wydarzeń branży badań klinicznych, jakie miało miejsce w Polsce, ale mało kto (przypadek?) próbował te wydarzenia poskładać i wyciągnąć wnioski – które by uniemożliwiły takie wydarzenia w przyszłości.

Nie mam dostępu do danych postępowania, więc trudno mi tu pisać o dokładnych wydarzeniach, jakie miały tam miejsce, ale na podstawie artykułów w prasie i rozmów z kolegami z branży z dużym prawdopodobieństwem jestem w stanie odtworzyć te wydarzenia.

Jedna z firm farmaceutycznych, planowała badanie kliniczne szczepionki na grypę. Wirus grypy ma to do siebie, że zmienia się na tyle szybko, że niemożliwe jest precyzyjne określenie jakie dokładnie wirusy pojawią się w danym sezonie, więc przygotowuje się mieszankę wirusów, które w ocenie producenta pokryją się z tym co nastąpi za kilkanaście miesięcy. Wśród wirusów jakie pojawiały się w Europie głośno było na temat wirusów grypy „odzwierzęcych” np. H5N1. Nie mam informacji, żeby potwierdzić to na 100%, ale prawdopodobnie w projekcie prowadzonym w Grudziądzu, pewna grupa dostała szczepionkę zawierającą dodatek H5N1, a pozostali pacjenci „tradycyjną” szczepionkę.

Zanim jakikolwiek pacjent otrzyma jakikolwiek produkt badany w ramach badania klinicznego, najpierw takie badanie należy przygotować.

Powstaje wiele dokumentów, wśród nich protokół (instrukcję jak prowadzić badanie), Broszura Badacza (bardzo szczegółowa charakterystyka produktu zawierająca między innymi wszelkie dotychczasowe informacje na temat działań niepożądanych badanego produktu), oraz dokument dla pacjenta, jakim jest Informacja dla Pacjenta i Świadoma Zgoda (z angielskiego ICF – Informed Consent Form). ICF zawiera wiele szczegółowych informacji przeznaczonych dla pacjenta/uczestnika badania. Do tych informacji należy między innymi – kto, w jakim celu, na jakiej grupie, prowadzi badanie. Także jakie procedury będą wykonywane, co już wiemy na temat produktu badanego i na jakiej populacji już go badano. Do tego dochodzą informacje gdzie badanie jest prowadzone, gdzie jest ubezpieczone oraz że ZAWSZE pacjent uczestniczy w badaniu dobrowolnie i że w każdej chwili może się z niego wycofać, bez żadnych konsekwencji. W polskiej wersji ICF zawarta jest dodatkowo zgoda na przetwarzanie danych osobowych i dane kontaktowe do Rzecznika Praw Pacjenta.

Te wymienione wyżej dokumenty opiniuje Komisja Bioetyczna (grupa kilkunastu osób z różnym wykształceniem i doświadczeniem), aby obiektywnie określić- czy taki projekt jest etyczny- czy potencjalne korzyści dla pacjentów są proporcjonalne do potencjalnego ryzyka, jakie ponosi uczestnik badania. Komisja Bioetyczna ma również dostęp do szczegółów finansowych umów, jakie podpisywane są z Ośrodkiem i Lekarzem prowadzących badanie, co w jakimś stopniu gwarantuje, że np. badanie nie jest formą łapówki. Równolegle z KB zgodę na prowadzenie badania wydaje URPL na podstawie podobnej listy dokumentów. URPL jednak analizuje dokumenty gównie pod kątem tego czy na podstawie takiego badania otrzymamy dane, niezbędne do rejestracji (dopuszczenia do sprzedaży) danego produktu.

Badanie kliniczne jest prowadzone bezpośrednio przez firmę lub częściej przez wyspecjalizowane firmy prowadzące badania na zlecenie – tzw. firmy CRO. Ale także zdarzają się badania inicjowane przez naukowców, uniwersytety, czy fundacje lub urzędy. Niezależnie od tego kto jest Sponsorem badania, przed rozpoczęciem rekrutacji pacjentów- pozytywna opinia KB i zgoda URPL jest obowiązkowa.

W Grudziądzu te warunki były spełnione, KB wydała pozytywną opinię na temat protokołu, ICF, ale także pozytywnie zaopiniowała Ośrodek i lekarza nadzorującego projekt (tzw. Głównego Badacza). URPL wydał zgodę na prowadzenie tego projektu.

Każdy z pacjentów miał podpisać ICF przed włączeniem do badania i działania te były regularnie monitorowane przez CRO.

Nie znam szczegółów kto pierwszy podejrzewał, że pracownicy Ośrodka oszukują, ale reakcja osoby monitorującej Ośrodek musi być w pełni obiektywna. Dlatego nawet jeżeli jedna osoba widzi potencjalne nieprawidłowości, to zgłasza je w swojej strukturze, która zazwyczaj wysyła do Ośrodka dodatkową kontrolę – w postaci – drugiej/trzeciej osoby czy też oficjalnego audytu. Podczas tego typu kontroli udowodniono, że były tam nieprawidłowości. Znowu – trudno pisać, że coś wydarzyło się z całą pewnością, bo nie mam dostępu do szczegółów śledztwa, ale prawdopodobnie fałszowane były dane pacjentów (dokumentacja medyczna) i podrabiane były podpisy w ICF.

Jeżeli tak było, trudno doszukiwać się winy Sponsora badania (firmy farmaceutycznej), czy nieprawidłowej weryfikacji dokumentów w KB czy URPL. Winę ponoszą pracownicy Ośrodka i być może w jakiejś części pracownicy firmy CRO, którzy za późno/niewłaściwie zareagowali na nieprawidłowości. Bazując na swoim doświadczeniu, fałszowanie dokumentacji medycznej  przez doświadczony Ośrodek może być na tyle precyzyjne, że żaden audytor czy tym bardziej monitor nie będzie miał 100% dowodów. Zakładam, że tak było w tym przypadku, bo nie znalazłem żadnej notatki na temat tego, że CRO ponosi w tej sprawie jakąkolwiek winę.

Płacenie pacjentom za udział w badaniu jest jasno określone w przepisach. Poza fazą I na zdrowych ochotnikach nie wolno płacić pacjentom za udział w badaniu. Natomiast powszechną procedurą jest zwrot kosztów poniesionych przez pacjenta (np. za dojazd do ośrodka). W doniesieniach pojawiała się informacja o różnych kwotach wypłacanych pacjentom, co może potwierdzać, że był to właśnie koszt dojazdów (w zależności od odległości od ośrodka). Należy jednak zauważyć, że każdy taki koszt (stawki i maksymalna wartość) jest opiniowana przez KB i opisany jest w ICF.

Co można zatem zrobić inaczej, żeby takie zdarzenie nie miało miejsca w przyszłości ? Oczywiście wybierać świadomie badaczy. Nie zawsze jednak od razu uda się zauważyć nieprawidłowości czy fałszerstwa. Dlatego prostszym sposobem wydaje się edukacja pacjentów.

Każdy pacjent powinien podpisać ICF (zgodę na udział w badaniu) ŚWIADOMIE. Jej treść ma być napisana językiem zrozumiałym dla pacjenta. Nawet jeżeli jest to 20-30 stron (niestety tak bywa), trzeba się z tym zapoznać w spokoju. Lekarz prowadzący badanie, ma obowiązek odpowiedzieć na wszelkie pytania związane z udziałem pacjenta w badaniu. Jeżeli pacjent ma jakiekolwiek wątpliwości powinien zabrać egzemplarz dokumentu do domu, zapoznać się z nim, poradzić się swoich bliskich, czy lekarza pierwszego kontaktu. Jeżeli ma wątpliwości czy badanie jest legalne – powinien skontaktować się z Rzecznikiem Praw Pacjenta, czy Komisją Bioetyczną opiniującą badanie. Zawsze ICF jest podpisywana w 2 egzemplarzach i jedna kopia pozostaje w dokumentacji medycznej pacjenta, a drugą otrzymuje pacjent do domu.

Jeżeli Ci pacjenci w Grudziądzu „coś” podpisywali, to z dużym prawdopodobieństwem był to dokument ICF, jeżeli pracownicy podrabiali podpisy – tego nie da się w prosty sposób zweryfikować. Świadomy pacjent powinien też wiedzieć, że jego udział w badaniu powinien być odznaczony również w dokumentacji medycznej – do której ma dostęp. Jeżeli cokolwiek budzi wątpliwości – poproście Ośrodek o kopię dokumentacji medycznej i o ile są dokumenty badania, które mogą być poufne, czy niedostępne dla pacjenta np. ze względu na zachowanie obiektywizmu (zaślepienie badania), to podstawowe informacje o udziale pacjenta w badaniu muszą być wpisane do historii pacjenta.

Dlatego też wszelkie doniesienia, że pacjenci byli nieświadomi uczestnictwa, że dwukrotnie brali udział w tym samym projekcie wydają się być bardzo mało prawdopodobne, lub jest to wynik świadomego oszustwa pracowników Ośrodka i/lub pacjenta.

 

Wracając do pytania – jak zapobiec – wystarczy, że każdy będzie wiedział, czym są badania kliniczne i że przed przystąpieniem do badania należy się dokładnie zapoznać z ICF. Tylko tyle i aż tyle. Oczywiście w idealnym świecie lekarze pierwszego kontaktu powinni mieć wiedzę na temat prowadzonych w okolicy projektów, uświadamiać pacjentów, że w pewnych sytuacjach jest to alternatywa dla drogich/niedostępnych w Polsce terapii, o tym, że w serwisie BKWP można bezpłatnie wyszukać prowadzone w Polsce projekty i zgłosić udział pacjenta. O tym, że pojawiają się inicjatywy jak np. http://www.przyjaznebadania.edu.pl/ gdzie w obiektywy sposób przygotowane są materiały dla pacjentów, ale póki co niestety w większości przypadków pacjent może liczyć na siebie i samemu szukać tych obiektywnych informacji.

Zatem czy i kiedy zgodzić się na badanie ?

Jeżeli lekarz do którego mamy zaufanie (lub któremu chcemy zaufać) proponuje nam udział w badaniu, zapoznajmy się z ICF. Oszacujmy potencjalne korzyści i ryzyko.

W przypadku takiej szczepionki na grypę korzyścią jest kilkadziesiąt pln (bo tyle na rynku kosztuje szczepionka), oraz opieka lekarska w najbliższych tygodniach. Ryzyko- pod kątem działań niepożądanych – zbliżone do szczepienia zarejestrowanym preparatem. Do tego dodatkowe procedury diagnostyczne, które trudno jednoznacznie ocenić jako korzyść, czy ryzyko- bo wiele z tych badań warto i tak regularnie przeprowadzać

 

Jak wygląda taki bilans w przypadku np. onkologii- często jest to wybór między potencjalnie skuteczną terapią, a leczeniem objawowym – to skrajny przypadek, ale też ryzyko wtedy jest duże, bo liczba potencjalnych działań niepożądanych jest zazwyczaj większa, mniejsza jest wiedza na temat cząstki i liczba wizyt dodatkowych w szpitalu rośnie. Znowu – nie ma prostego wyboru, pacjent musi być świadomy, na podstawie analizy ICF i rozmowy z lekarzem.

Placebo w badaniach klinicznych – aby obiektywnie ocenić skuteczność nowej terapii (ale zachować etykę) zazwyczaj nowa terapia jest porównywana do terapii standardowej, jaka jest stosowana w danym wskazaniu. Jeżeli takiej terapii nie ma – bywa, że pewna grupa otrzymuje placebo (preparat bez działania terapeutycznego). O tym również przeczytacie w ICF, więc warto to uwzględnić zanim zdecydujecie się na udział w badaniu.

 

Oczywiście udział w badaniu, to często „związek” na wiele miesięcy czy nawet kilka lat ze swoim lekarzem, to również ma plusy i minusy, a przerwanie przedwczesne terapii nie jest korzystne dla nikogo, dlatego warto dobrze przemyśleć swój udział. Z drugiej strony regularny dostęp do specjalisty (i dokładnej diagnostyki), czy praktyczna wiedza czym są badania kliniczne mogą być ogromna szansę dla Was czy Waszych bliskich.

 

Na koniec kilka słów na temat przekazu jaki pojawia się np. w serialach. Owszem technicznie jest możliwe oszustwo na poziomie Ośrodka- pokazał to przykład Grudziądza, ale w takiej skali był to jeden przypadek w historii badań klinicznych w Polsce, a rocznie rejestruje się około 450 nowych projektów, w których udział bierze od 1 do nawet 20 ośrodków. Szacując że przez te 10 lat zarejestrowano kilka tysięcy badań, ten jeden przypadek należy traktować jak wyjątek, a nie standard. Fantazja scenarzystów i skrajnie subiektywne kreacje mają niewiele wspólnego z rzeczywistością, ale dobrze się sprzedają, więc etyka ich nie obowiązuje. Jeżeli pojawią się jakiekolwiek pytania, czy wątpliwości na temat praktycznej strony badań klinicznych w Polsce – zapraszamy na grupę Patient Centricity Poland na FB, postaramy się obiektywnie w prosty sposób omówić te tematy.